重慶2018年11月5日電 /美通社/ -- 隨著2018年世界慢阻肺日的臨近，慢阻肺疾病領(lǐng)域最新版的權(quán)威指南 -- 慢性阻塞性肺病全球倡議 (GOLD) 2019也公布在即。日前，由勃林格殷格翰中國主辦的“GOLD TALKS慢阻肺大家談 -- 中外專家交流會”在天津、重慶召開。本次大會特邀 GOLD 科學(xué)委員會主席 Claus Vogelmeier 教授來到中國，與眾多中國呼吸科醫(yī)生分享慢阻肺治療的國際前沿觀點，此外，天津市第一中心醫(yī)院蔣萍教授、北京協(xié)和醫(yī)院高金明教授、天津總醫(yī)院朱寶玉教授、重慶新橋醫(yī)院徐劍鋮教授、華西醫(yī)院文富強(qiáng)教授、北京大學(xué)第三醫(yī)院沈?qū)幗淌?、重慶人民醫(yī)院黃勇教授等也出席了本系列會議。數(shù)百位呼吸界專家基于慢阻肺治療的各類循證證據(jù)，結(jié)合中國慢阻肺治療現(xiàn)狀和臨床實踐，共同探討了適合中國慢阻肺患者的優(yōu)化治療方案。
Claus Vogelmeier 教授就 GOLD 2019 更新要點以及慢阻肺個性化治療策略等熱點話題接受了《醫(yī)學(xué)界》的專訪，整理如下，以饗讀者。
全球慢性肺疾病呈進(jìn)一步增長趨勢，患者人群極為龐大，且個體的體征與病史迥異，因此在治療選擇上應(yīng)該差異化，而正確評估患者病情，是選擇個性化治療策略的前提條件。GOLD 2018 指出，綜合其氣流受限嚴(yán)重程度與臨床癥狀/急性加重風(fēng)險因素進(jìn)行評估，可將慢阻肺初診患者分為四類。對于這四類患者，指南分別給予了不同的建議。Claus Vogelmeier 教授簡單地概括 GOLD 指南的治療建議為：對于急性加重低風(fēng)險患者，支氣管擴(kuò)張劑是唯一首選。而對于急性加重高風(fēng)險患者，支氣管擴(kuò)張劑是首選，ICS 次之。
1）癥狀少、低風(fēng)險患者，首選起始 LAMA 單藥治療
癥狀較輕、無急性加重史、急性加重風(fēng)險低的初診患者，是臨床上最為常見的類型。支擴(kuò)劑因其在減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量、降低未來的急性加重風(fēng)險等方面的出色表現(xiàn)，成為這類患者的首選藥物。目前臨床常用的兩種類型的支氣管擴(kuò)張劑 -- 長效抗膽堿能藥 (LAMA) 與長效β受體激動劑 (LABA) 中，Claus Vogelmeier 教授更傾向于將 LAMA 作為治療起始用藥。他認(rèn)為：“對于大部分初診患者，我更傾向于使用 LAMA 如噻托溴銨（思力華）單藥治療作為起始治療。這一藥物久經(jīng)考驗，早期應(yīng)用可顯著改善患者的運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，有效性已得到 POET 研究、INVIGORATE 研究一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。”
在本次中國之旅中，Claus Vogelmeier 教授也注意到，在中國噻托溴銨的應(yīng)用極為普遍，他認(rèn)為：“對于大多數(shù)慢阻肺患者而言，噻托溴銨治療是慢阻肺起始治療的優(yōu)選，其在中國長期用藥經(jīng)驗已經(jīng)充分證明了其帶來的臨床益處?！?/p>
2）癥狀復(fù)雜、高風(fēng)險患者，支擴(kuò)劑仍為首選，ICS 次之
如患者單藥治療控制效果不佳、癥狀復(fù)雜，或短期內(nèi)出現(xiàn)急性加重的患者，GOLD 指南建議其采用雙藥或更多藥物的聯(lián)合治療。對于這類患者，Claus Vogelmeier 教授仍優(yōu)先推薦支擴(kuò)劑以迅速擴(kuò)張氣道、減輕癥狀，ICS 次之。
LAMA/LABA 與 ICS/LABA 兩種雙聯(lián)方案孰優(yōu)孰劣？三聯(lián)治療是否效果更優(yōu)？近兩年來，兩項大型臨床研究 FLAME 研究與 IMPACT 研究相繼公布結(jié)果，相悖的結(jié)論再度引發(fā)學(xué)者的深思。
FLAME 研究結(jié)果清晰地顯示，LAMA/LABA 聯(lián)合治療效果優(yōu)于 ICS/LABA，而比較 IMPACT 研究LAMA/LABA 組與 ICS/LABA 組的數(shù)據(jù)，卻能得出與之矛盾的結(jié)論。為什么會出現(xiàn)這樣的差異？通過對入組人群進(jìn)行比較分析，研究者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAME 研究中，80％以上的患者僅有一次急性加重經(jīng)歷，相對而言，IMPACT 研究患者人群癥狀更嚴(yán)重，急性加重次數(shù)更多，風(fēng)險更高。
對此，Claus Vogelmeier 教授總結(jié)道，綜合幾項大型研究數(shù)據(jù)可知，對于急性加重次數(shù)<2次的患者，LAMA/LABA 雙支擴(kuò)組合聯(lián)合治療效果更優(yōu)，對于急性加重次數(shù)≥2次或出現(xiàn)重度急性加重（需住院治療）的患者，可考慮使用 LABA/ICS，或者使用 ICS/LABA/LAMA 三聯(lián)治療。這一結(jié)論與目前 GOLD 指南推薦方案相符：對于重度或極重度慢阻肺患者，應(yīng)在支擴(kuò)劑的基礎(chǔ)上加用 ICS 治療。但這一治療方案是否應(yīng)一成不變？答案是否定的。WISDOM 研究證明，對于接受ICS/LABA/LAMA（噻托溴銨、沙美特羅和 ICS）聯(lián)合治療的穩(wěn)定期重度或極重度慢阻肺患者來說，逐步撤除 ICS 的治療方案與繼續(xù)應(yīng)用 ICS 相比，并不會引起中或重度急性加重發(fā)作風(fēng)險。
LAMA/LABA/ICS 三聯(lián)治療是當(dāng)前慢阻肺領(lǐng)域的熱點話題。對于三聯(lián)治療在科學(xué)研究中表現(xiàn)出的優(yōu)越性，Claus Vogelmeier 教授仍持謹(jǐn)慎觀望態(tài)度。在會上的演講中，他引用了 NEJM 雜志主編為IMPACT 研究撰寫的評論：“研究所選患者中大多已經(jīng)接受了 ICS 治療，也有一些受試者具有哮喘病史，他們并不是研究這個問題的自然人群，所以存在人為地夸大了三聯(lián)治療優(yōu)于雙支擴(kuò)劑的可能。因此，我們認(rèn)為 IMPACT 研究未能提供有力證據(jù)來支持在臨床實踐中升級至單一吸入裝置三聯(lián)療法的潛力。”
對于慢阻肺這一氣道性疾病，吸入藥物是最常用給藥方式，通過沉積在氣道和肺泡發(fā)揮作用，不僅能避免口服藥物的全身不良反應(yīng)，還可增加用藥依從性。因此，吸入裝置旨在克服肺內(nèi)藥物沉積有限、依賴于患者充分協(xié)調(diào)以進(jìn)行有效吸入等問題，力求提供準(zhǔn)確一致的劑量，更簡單易用。軟霧吸入裝置能倍樂®正是符合以上要求的新一代吸入裝置，主動噴霧，易于患者吸入，確保高效肺部沉積，受到慢阻肺和哮喘患者的廣泛接受，依從性大有提升。
3）GOLD2019兩大更新要點搶先看
慢阻肺領(lǐng)域的年度大事件、備受矚目的 GOLD 2019 將于下月公布，Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南更新有兩大要點：
其一，明確初診與隨訪的不同評估體系。
GOLD 2019 仍沿用了前版指南定義的慢阻肺評估工具，但對于隨訪患者，新版指南推薦醫(yī)生僅根據(jù)治療效果增減藥物，即醫(yī)生應(yīng)在藥物治療后，根據(jù)患者癥狀改變與急性加重的發(fā)生情況做出相應(yīng)調(diào)整。
其二，血嗜酸細(xì)胞作為吸入性糖皮質(zhì)激素 (ICS) 療效的標(biāo)志物正式寫入指南。
ICS 適用于哪些慢阻肺患者人群？應(yīng)在什么時候啟用 ICS 治療，又在什么時候撤除？這些問題一直存在爭議。Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南的更新或能為臨床醫(yī)生提供一個明確的“航標(biāo)”：“長期使用 ICS 可能產(chǎn)生的副作用是醫(yī)生必須格外關(guān)切的問題。舉例說明，如果慢阻肺患者接受 ICS 出現(xiàn)合并肺炎或其他感染，則應(yīng)該及時撤除 ICS。近年來，以 WISDOM 研究為代表的一系列研究表明，外周血嗜酸性粒細(xì)胞越高，ICS 治療獲益越大。反之，ICS 治療獲益越小。外周血嗜酸性粒細(xì)胞將作為衡量ICS療效的標(biāo)志物寫入新版指南。”
總結(jié)：
2018年世界慢阻肺日的主題為“什么時候都不早，什么時候都不晚”，即無論患者的病情早晚，都應(yīng)立即使用適合自己的治療策略。綜上所述，對于急性加重低風(fēng)險患者，起始應(yīng)用噻托溴銨治療可顯著改善其運(yùn)動耐量與生活質(zhì)量；對于急性加重高風(fēng)險患者，噻托溴銨作為聯(lián)合用藥的基石之一亦為治療優(yōu)選。防治慢阻肺，任重而道遠(yuǎn)，作為一線藥物，噻托溴銨將在未來為改善患者生活做出更多貢獻(xiàn)。
最后，Claus Vogelmeier 教授表示，本次中國行非常有意義，可以近距離觀察、接觸中國患者，與中國研究者交流學(xué)術(shù)觀點，使他獲益良多。他坦言，目前 GOLD 指南引用的研究證據(jù)仍多來自歐美，中國的慢阻肺患者眾多，且近年來相關(guān)研究也取得了十分出色的成果，GOLD 指南將更重視中國等亞洲國家的實驗數(shù)據(jù)，為全球醫(yī)患提供更全面、優(yōu)質(zhì)的治療建議。
